История одного обрезания
Несмотря на то, что по статистике каждый шестой мужчина в мире уже лишился крайней плоти, уже давно забылось, как и когда все начиналось. Циркумцизия проводилось по религиозным, культурным или медицинским причинам, хотя последние стали все более актуальны лишь с развитием хирургии в 19 веке. Показания для проведения хирургического вмешательства менялись, уточняясь и расширяясь с течением времени. В этой статье я предлагаю Вам рассказ об истоках циркумцизио, техниках исполнения и спорах, которые связаны с феноменом«обрезания».
Хирургические техники
В начале 20 века Тревес (1903) изложил исчерпывающие принципы основных хирургических техник, которые актуально по настоящее время. Как и большинство современников, он использовал для удаления крайней плоти ножницы (Рис. 1), артерия уздечки члена лигировалась как «рудиментарная» для взрослого мужчины. Он предостерегал против избыточного удаления кожи, так как, по его мнению, это приводило к болезненному искривлению головки пениса.
Рис. 1. Техника операции, описанная Тревес (1903).
Тревес полагал правильным соединять противостоящие края кожи кетгутовыми швами. Другие хирурги использовали конский волос или шелк, но в независимости от вида шовного материала все врачи сходились во мнении, что непрерывный шов при циркумцизии не нужен. В то же время громко протестовал видный деятель того времени французский хирург Дойен, который возглавлял собственный институт «хирургического совершенства» в Париже. Многие обучающиеся из других стран проходили обучение в стенах его отделения. Следствием этого стала совместная работа Дойена и британца Х. Спенсера-Брауна, которые описали противогеморрагический трехлучевой непрерывный шов при обрезании. Три циркулярных шелковых шва накладывались для сопоставления краев раны, каждый из которых проходил по периферии головки. Концы не натягивались, что позволяло пространству между двумя слоями кожи несколько расходиться (Рис. 2а). Затем рана оборачивалась стерильной хлопчатой тканью (муслином) (Рис. 2в). Швы и ткань удалялись через 3-5 дней.
Рис. 2. (a) Трехлучевой непрерывный шов Дойена (1920). (b) Компрессия повязкой из ткани.
Столь большое разнообразие вариантов наложения швов диктовалось необходимостью как можно сильнее уменьшить послеоперационное кровотечение. В одной из публикаций Чарльза Четвуда (1921) имеется рекомендация оставлять длинный непрерывный шов из конского волоса, на который сверху накладывать давящую повязку с йодоформом и керосином (Рис.3a). Вариации на эту тему публиковались и позднее, например в 1953 году в «Наставлении по урологии» А. Баденоча (Рис. 3b). Интересно, что в этом тексте в качестве превентивных мер в отношении раннего кровотечения упоминается прием диэтилстильбэстрола для предотвращения эрекции пениса. Препарат было рекомендовано давать по 5 мг трижды в день несколько дней. С этими же целями применялись бромиды и хлорал. Однако с 1974 года в том же издании этот совет более не дается.
Рис. 3. Швы Четвуда из конского волоса (1921) и (b) Повязка Четвуда
Методики циркумцизии у грудничков развивались параллельно. Из публикаций того времени ясно, что обрезание у младенцев постепенно приобретало все большее распространение. Например, Якобсон (1893) писал о необходимости выяснения семейной предрасположенности к кровотечению перед циркумцизией у детей. Он описывал случай 4 иудейских детей, которые имели одну прабабушку – все погибли от послеоперационного кровотечения после обрезания. Тревес (1903) и большинство современников указывали, что лигирование артерии уздечки полового члена у младенцев проводить не обязательно, ибо кровотечение можно останавливать обычным сдавливанием тканей рукой. Несмотря на это, наложение клипс после резекции крайней плоти очень быстро набрало популярность при вмешательствах у детей. Следствие этих тенденций стало развитие за последнее столетие множества сдавливающих и сжимающих инструментов. Дойен (1920) разработал жом для грудничкового обрезания. Крайняя плоть раздавливалась и разрезалась 4 движениями с очень незначительным сопутствующим кровотечением. Он был так потрясен эффективностью инструмента, что начал довольно часто применять его и у взрослого населения, что уменьшало количество дополнительных швов (Рис. 4a-c).
Рис. 4. (a) Жом Дойена (1920), (b) и © показывают действие инструмента в 4 маневра.
К 1930 году для детей были разработаны множество различных клипирующих инструментов. Соответственно появились инструменты, уменьшающие возможное повреждение головки. В 1935 году свет увидел «Winkelman», его внешний вид мало изменился вплоть до наших дней (Рис. 5). Стремясь не только к снижению рисков, но также и к меньшим болевым ощущениям у грудничков, в 1950году на свет вышел «Plastibell» компании Holister (Рис. 6). Первая публикация о его применении датируется 1956 годом, после чего последовали еще несколько восторженных работ. Из-за редкого смещения кольца инструмента проксимально, количество осложнений при использовании инструмента очень мало, что привело к его широкой популярности. Недавно были предложены пластиковые зажимы с интегрированными стальными режущими краями. Сюда относятся, например «GlansguardTM» и многие другие, например вариации «Gomco», «Bronstein» и«Mogen» и другие (Рис. 7а-д), которые распространены в различных странах мира.
Рис. 5. Зажим для обрезания «Winkelman».
Рис. 6. Зажим «PlastibellTM» и «модернизированный» «PlastibellTM» 2009 года
Рис. 7.a «GlansguardTM»
Рис. 7.б «GomcoTM»
Рис. 7.в «MogenTM»
Рис. 7.г Сунатрон
Малазийский «Сунатрон»рекламируется как «супер биоинжиниринговое инновационное решение, разработанное на базе космических технологий» — это Вам не шутка. Девайс накладывает швы по принципу Пластибелла при помощи сильного внешнего зажима, который защелкивает пликатор по типу замка в наручниках. Пластиковый конус, который иногда сравнивают с фигурой ферзя в шахматах, отламывается и выбрасывается после удаления крайней плоти.
Рис. 7.д Tara KLamp™ (2004)
Инструмент для циркумцизио из пластика. Работает, передавливая приносящие к крайней плоти сосуды, при помощи пластикового кольца, накладываемого поверх трубки (для осуществления акта мочеиспускания). Доступен как для взрослых, так и для детей. Разработан опять-таки в Малайзии (Столица Куала Лумпур, сокращенно КЛ – или «KL») .
Долгое время показанием для обрезания был рецидивирующий парафимоз. Чаще всего парафимоз устранялся различными ручными пособиями, обрезание же откладывалось на потом. Лишь в 1903 Уолшем рекомендовал альтернативный метод с острым разделением сжимающего кольца. Он полагал, что при наличии отечной ткани сдавливающее кольцо будет заживать с меньшей степенью констрикции, соответственно и циркумцизия в будущем может не потребоваться (Рис.8). Юнг и Дэвис описывали сходную манипуляцию, при которой применялись элементы пластики в отечную фазу парафимоза; крайняя плоть уменьшалась, и обрезание не требовалось (Рис. 9). Некоторое время назад появились сообщения о«повторном изобретении» этой методики.
Рис. 8. Пластика парафимоза по Уолшем (1903)
Рис. 9. Препуциальная пластика по Юнгу и Дэвису
Для записи на прием по поводу проведения операций, манипуляций, исследований или консультаций по всем интересующим Вас вопросам звоните по телефону : +7 985 230 35 00 (на звонки отвечаю лично; при проведении приема, исследований или манипуляций могу на телефонный вызов не отвечать, перезванивайте или пишите смс), или пишите в разделе контакты на моем персональном сайте уролога-андролога и врача УЗИ.
Комментарии отключены.